入塾テストの申込ページ

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入塾テストは2025.1.20(月)22:00までこのページでお申し込み頂けます。

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生徒氏名

フリガナ　※全角カタカナで入力してください

性別

通学している中学校名

新学年

所属している部活動

希望の受験日時

保護者様氏名

固定電話　※「ー」ハイフンでつないでください

※固定電話が無い場合は「なし」とご記入ください

携帯電話　※「ー」ハイフンでつないでください

※携帯電話が無い場合は「なし」とご記入ください

郵便番号　※「ー」ハイフンでつないでください

住所①　マンション名と部屋番号以外の部分を入力してください

(入力例) 川口市幸町3-5-11　のようにご入力ください。

住所②　マンション名と部屋番号を入力してください

(入力例) シンガクカンハイツ803　のようにご入力ください。

当塾の卒業生の兄弟生氏名　※いない場合は「なし」とご記入ください

メールアドレス　※当塾からの連絡を受け取れるアドレスでお願いします

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