新中3専用　入塾テストの申込ページ

ご覧いただきありがとうございます。
入塾テストは2023.11.14(火)12:00～2023.12.4(月)22:00までこのページでお申し込み頂けます。

・“全ての項目”の入力または選択をお願いします。

・今一度入力内容に間違いがないかをご確認ください。

・入力が完了致しましたら「上記内容で申込」ボタンを押してください。

生徒氏名

フリガナ　※半角ｶﾀｶﾅで入力してください

性別

通学している中学校名

新学年

所属している部活動

希望の受験日時

保護者様氏名

固定電話　※「ー」ハイフンでつないでください

※固定電話が無い場合は「なし」とご記入ください

携帯電話　※「ー」ハイフンでつないでください

※携帯電話が無い場合は「なし」とご記入ください

郵便番号　※「ー」ハイフンでつないでください

住所①　マンション名と部屋番号以外の部分を入力してください

(入力例) 川口市幸町3-5-11　のようにご入力ください。

住所②　マンション名と部屋番号を入力してください

(入力例) シンガクカンハイツ803　のようにご入力ください。

当塾の卒業生の兄弟生氏名　※いない場合は「なし」とご記入ください

メールアドレス　※当塾からの連絡を受け取れるアドレスでお願いします

選抜クラス(3S)在籍の希望の意志

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